enfermedades vasculares y del corazón
El envejecimiento de la población, dará lugar a un número creciente de pacientes ancianos en los que la cardiopatía, presenta considerables dificultades para el diagnóstico y tratamiento y además, constituye la principal causa de muerte en mayores de 65. Asimismo, estas representan el principal motivo de ingreso hospitalario y la primera causa de incapacidad funcional.
La asistencia de los pacientes ancianos con trastornos cardiacos, tiene importantes diferencias respecto a los pacientes de menor edad con los mismos diagnósticos. Las alteraciones de la fisiología cardiovascular en el envejecimiento normal y las comorbilidades, causan diferencias en los problemas cardiacos y en la respuesta a los tratamientos en los pacientes mayores.
Los objetivos de la asistencia en los pacientes mayores, serán el mantenimiento de la autonomía y la reducción de los síntomas, considerados más prioritarios que el aumento de la longevidad.
Es probable que los nuevos tratamientos menos invasivos, mejoren los resultados obtenidos en pacientes ancianos en los que antes se consideraba que el riesgo de los procedimientos tradicionales, impedía su aplicación.
Fisiología cardiovascular del anciano
1. Fisiología vascular
cambios morfológicos
. Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo
. Aumento del tamaño de la aurícula izquierda.
. Calcificaciones que afectan principalmente al Anillo Mitral y a la Válvula Aórtica.
. Degeneraciones Mixoides de las Válvulas Mitral y Aórtica.
. Los miocitos disminuyen en número, aumentan de tamaño y son reemplazados por tejido fibroso inerte y depósitos lipídicos y lipofuscina.
. A nivel subepicárdico y subendocárdico se produce un incremento del colágeno, por lo tanto va adquiriendo una mayor rigidez.
. Los depósitos de amieloide tiene lugar en todo el miocardio, siendo más acusados cuanto mayor edad.
. El sistema de conducción se ve así mismo afectado, produciéndose una disminución de las células sinusales, del Nodo Av y del Has de Hiss, tal que a los 75 años solo persisten un 10% de las originales.
. Una pérdida cuantitativa en el número de los Barorreceptores Adrenérgicos que se acompaña de una peor respuesta a su estimulación fisiológica y farmacológica.
. Un engrosamiento de su capa íntima a expensas de un aumento en el contenido de calcio, fosfolípidos y ésteres de colesterol.
. Las células endoteliales se transforman en rugosas, aumentan de tamaño y cambian su orientación de tal forma que obstaculizan el flujo laminar y por tanto favorecen los depósitos lipídicos.
Cambios funcionales
. Enlentecimiento en la fase de relajación isovulumetrica.
. Contracción isovolumétrica más prolongado, debido a un enlentecimiento del bombeo de calcio al retículo sarcoplásmico.
. Acortamiento de la fase de llenado diastólico.
. Acortamiento en el tiempo diastólico y peor llenado ventricular, que es más serio con frecuencias cardíacas elevadas.
. Llenado diastólico precoz más pobre, compensado en parte con un mejor llenado telediastólico por mayor participación de la contracción auricular izquierda.
. En relación con el acortamiento en la duración de la diástole, presenta una disminución en la perfusión coronaria.
. Elevación de las Presiones Telediastólicas tanto en reposo como durante el ejercicio.
. Mayor facilidad para entrar en fallo diastólico.
. Tiene lugar una cierta tendencia a la bradicardia y una incapacidad progresiva para alcanzar frecuencias cardíacas elevadas en relación con el ejercicio.
. Mala respuesta betaadrenérgica con respuesta alfa aceptablemente mantenida tanto a estímulos como a fármacos.
. Niveles circulantes de catecolaminas aumentadas, que junto a los cambios anatómicos de las paredes arteriales y a la respuesta reducida de los receptores beta, contribuyen a la elevación de la presión arterial sistólica.
Hipertensión arterial y cardiopatía hipertensiva
La hipertensión arterial (HTA) es un problema frecuente en el anciano, que llega a alcanzar una prevalencia de hasta el 60 al 80% en esta población.
Los estudios realizados en los últimos años, han demostrado categóricamente los beneficios de la terapia antihipertensiva en éstos pacientes, tanto en la hipertensión arterial esencial así como su hipertensión sistólica aislada, la cual no debe considerarse como una manifestación normal del envejecimiento.
También hay consenso en ser cauteloso en el manejo del anciano hipertenso: proceder a su evaluación inicial completa a fin de detectar otros factores de riesgo y si es necesario, el monitoreo ambulatorio de la presión y finalmente el ensayo del tratamiento no farmacológico antes de prescribir droga alguna.
La forma más característica en el anciano es la hipertensión sistólica aislada, respondiendo al 60- 70% de los casos. Esta hipertensión sistólica aislada puede definirse como aquella que se presenta con cifras tensionales sistólicas de 140 mm Hg o más y con una diastólica igual o menor a 90 mm Hg.
Un principio básico y muy importante, es la reducción de la presión arterial en forma gradual, a fin de disminuir al máximo los riesgos de isquemia, principalmente en pacientes con hipotensión ortostática.
Los recursos no farmacológicos como la disminución de peso, restricción de sal, ejercicio físico, limitación de la ingesta de alcohol y abandono o moderación del hábito tabáquico, debe ensayarse antes del inicio de la terapia farmacológica, ya que ello puede disminuir la presión arterial en muchos de éstos pacientes.
A la hora de elegir el fármaco, se deberán considerar las características del paciente (enfermedades asociadas: diabetes, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, arritmias, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, etc.), así como el costo del tratamiento.
La hipertensión arterial puede causar cardiopatía isquémica debido a que el miocardio más grueso necesita incremento en el suministro de oxígeno.
La hipertensión arterial también contribuye con el engrosamiento de las paredes de los vasos sanguíneos, lo cual , a su vez, puede empeorar la aterosclerosis (aumento en los depósitos de colesterol en los vasos sanguíneos). Esto también aumenta el riesgo de ataques cardíacos y accidente cerebrovascular.
La cardiopatía hipertensiva es la principal causa de enfermedad y muerte por hipertensión arterial. Se refiere a problemas cardíacos que ocurren debido a la HTA. Estos problemas abarcan:
. Arteriopatía coronaria
. Insuficiencia cardíaca
. Engrosamiento del miocardio
Las complicaciones cardíacas que se desarrollan, determinan los síntomas, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de cardiopatía hipertensiva.
Cardiopatía isquémica (CI)
Se ha presentado en los pacientes ancianos, un incremento exponencial elevado y progresivo, mientras que en los grupos etarios inferiores han presentado un cierto descenso.
El pronóstico de un paciente anciano con CI, al igual que en otras edades, va a estar determinado por la extensión y severidad de la obstrucción coronaria, por el grado de afectación de la función ventricular izquierda (sistólica y/o diastólica), así como por la severidad de las arritmias ventriculares.
El dolor será de difícil reconocimiento tanto en su localización, expresión, como en sus factores desencadenantes, mientras que el síntoma más frecuente, es la disnea.
Sus formas clínicas serán:
1. Angina de pecho
La angina de pecho también conocida como angor o angor pectoris, es un dolor o una molestia en el tórax que se produce cuando el corazón no recibe la suficiente irrigación sanguínea. Esto se debe a una obstrucción parcial de las arterias coronarias. Si la obstrucción sólo se alarga unos minutos y posteriormente el paciente se recupera, se habla de angina de pecho.
La angina de pecho es muy frecuente. En los hombres se da generalmente después de los 30 años de edad, y en las mujeres más tarde.
Esta patología puede originarse cuando el corazón se ve obligado a realizar un mayor esfuerzo y el organismo es incapaz de aumentar el riego sanguíneo de dicho órgano.
Peculiaridades de la angina de pecho en los ancianos:
En las Ergometrías: debido a la disminución de la capacidad física y a la menor frecuencia cardiaca máxima que se alcanza con los ejercicios, no se suele alcanzar el 85% de la FCMx.
Tampoco es raro encontrar en el ECG basal alteraciones en el ST, bloqueos A-V y/o de ramas, cuya presencia si bien no indica patología ,si pueden dificultar la interpretación correcta de una prueba de esfuerzo.
La utilización de la ecocardiografía de stress y los test con radioisótopos, nos van a ayudar al diagnostico y a estratificación.
Para indicar una coronariografía, deberemos plantearnos el dilema del riesgo potencial de morbi-mortalidad que la técnica conlleva en pacientes de más de 75 años, frente al beneficio que tras la realización de la misma
2. Infarto de miocardio
El infarto de miocardio es una patología que se caracteriza por la muerte de una porción del músculo cardíaco que se produce cuando se obstruye completamente una arteria coronaria.
La indicación de ACTP y/o Cirugía de Revascularización, no debe estar limitada por la edad. Los programas de Rehabilitación Coronaria de los coronarios ancianos, son beneficiosos.
Existen dificultades en el diagnóstico de Infarto de Miocardio en el paciente anciano:
. La dificultad que existe para obtener una buena historia clínica (por deterioro cognitivo del paciente, pérdida de memoria reciente, dificultad de expresión, etc.).
. La disminución de la actividad física con la edad, que puede hacer que no aparezcan síntomas isquémicos.
. La presencia frecuente de pluripatología asociada que hace difícil catalogar la clínica del paciente.
. Por otra parte, cuando presentan angina, ésta puede ser confundida con otras patologías frecuentes en el anciano; por ejemplo, el dolor de hombro o espalda con artrosis, la angina nocturna o el dolor epigástrico con enfermedad péptica o la angina posprandial con hernia de hiato.
Valvulopatías
Las valvulopatías son las enfermedades propias de las válvulas del corazón. La función de las válvulas del corazón es abrirse y cerrarse correctamente durante el ciclo cardiaco. Esto permite el paso de la sangre de una cavidad a otra y que pueda avanzar sin retroceder.
Las válvulas pueden verse dañadas por infecciones, por traumatismos, por envejecimiento, etc. Una prueba sencilla puede detectar las causas y prevenirla.
En la actualidad, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida, han aparecido otras formas de valvulopatía:
La más frecuente es la valvulopatía degenerativa en pacientes ancianos, que consiste en el envejecimiento, endurecimiento y calcificación de las válvulas, lo que limita su movilidad y afecta a su funcionamiento.
Fisiopatológicamente se comportan de la misma forma que en pacientes jóvenes, si bien la capacidad de respuesta de los diferentes mecanismos de adaptación y compensación, suele ser menor.
Las valvulopatías más representativas y frecuentes del anciano son:
1. Calcificación del Anillo Mitral
Se trata de un proceso degenerativo que afecta preferentemente al esqueleto fibroso de la VM.
Su incidencia es del 30% en pacientes con edades entre 65 y 75 años, mientras que ésta se eleva a un 60% por encima de los 80 años.
Aproximadamente entre el 10% y el 15% de los pacientes con CAM, sobre todo en los que la calcificación es severa y cursan con fibrilación auricular, pueden presentar accidentes cerebrovasculares
2. Estenosis Aortica senil-calcificada:
La EAo senil secundaria a una degeneración del colágeno y depósito de calcio en las válvulas.
Progresa en su grado de estenosis con mayor rapidez que la de pacientes jóvenes.
Se debe plantear un seguimiento estrecho de todas las EAo calcificadas.
Isquemia arterial
1. Isquemia arterial crónica
Es una enfermedad de las arterias que se produce debido a una disminución lenta y progresiva del riego sanguíneo en un territorio del organismo, generalmente en las extremidades inferiores. Es una enfermedad mucho más frecuente en varones que en mujeres.
En la mayor parte de los casos la causa de esta disminución del riego sanguíneo es la presencia de ateroesclerosis.
La ateroesclerosis es una enfermedad de las arterias en las que se produce un estrechamiento de su calibre debido a la acumulación de lípidos y células inflamatorias formando lo que se conoce como placa de ateroma. Estas placas provocan una disminución de la luz del vaso por lo que la cantidad de sangre que circula a través de ellos es menor.
Debido a la disminución del flujo sanguíneo, el aporte que reciben los grupos musculares de los miembros inferiores es menor durante el ejercicio (al caminar). Para suplirlo se desarrolla una circulación colateral, así la enfermedad no se manifiesta hasta que la obstrucción de la luz del vaso es importante (más de la mitad).
Los factores que favorecen la ateroesclerosis son los que facilitarán la aparición de isquemia arterial crónica como son: tabaco, diabetes, aumento del colesterol y los lípidos, obesidad y sedentarismo.
Síntomas
. El síntoma predominante es la aparición de dolor en las extremidades que aparece cuando el paciente camina y que aumenta de forma progresiva hasta que le obliga a detener la marcha. Este dolor desaparece típicamente con el reposo. Esta situación se conoce como claudicación intermitente. El paciente es capaz de caminar una distancia (generalmente sólo unos metros) hasta que aparece el dolor.
El dolor puede aparecer antes cuando el paciente realiza un sobreesfuerzo como subir escaleras o una pendiente.En estadios de la enfermedad más evolucionados puede aparecer el dolor incluso durante el reposo y presentar lesiones en la piel (úlceras) por la mala irrigación.
. La mala circulación puede dar lugar a frialdad y palidez de la piel y disminución del vello corporal de esa zona.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento médico es evitar que la enfermedad siga progresando.
Es fundamental el tratamiento de los factores de riesgo. Se recomienda abandonar el tabaco, control del colesterol, de la presión arterial y de la diabetes. Realizar ejercicio físico programado al menos de 30 minutos por sesión 3 veces por semana.
El tratamiento farmacológico se basa en el uso de fármacos que favorecen el flujo de la sangre y que evitan el crecimiento de las placas de ateroma y la aparición de trombos.
El tratamiento de revascularización pretende restaurar el flujo sanguíneo arterial. Se puede realizar mediante una angioplastia percutánea o mediante la realización de un by-pass.
La complicación más grave de la isquemia arterial crónica, es la ausencia total de flujo en la extremidad y por tanto la muerte (necrosis) de los tejidos cuya única solución es la amputación quirúrgica de la extremidad afectada.
2. Isquemia arterial aguda
La insuficiencia arterial aguda, bien como consecuencia de un embolismo o una trombosis.
La principal fuente de émbolos en los ancianos, suelen ser las cardiopatías que afectan al lado izquierdo del corazón tales valvulopatías mitral y/o aórtica, trastornos del ritmo como la FA, las zonas de necrosis con alteraciones de la motilidad ventricular en el seno de un infarto de miocardio y las prótesis valvulares.
Los territorios que con mayor frecuencia se ven comprometidos, las arterias de los miembros inferiores, cerebrales, mesentéricas y renales.
Insuficiencia venosa
Las venas son vasos sanguíneos que regresan la sangre que ya ofreció en su trayecto oxígeno y nutrientes a los diferentes órganos del cuerpo y que regresa al corazón y pulmones para reoxigenarse.
Ya que la presión que las venas tienen, que tiene en "su contra" la gravedad, requieren de la contracción muscular rítmica y continua de los músculos de pies y piernas, de elevación de las extremidades y de la presencia de válvulas que impiden que "caiga" la columna de sangre durante la posición de sentado y parado.
Cuando cualquiera o estos 3 factores fallan, se acumula la sangre en el árbol venoso, se vuelven las venas tortuosas e ingurgitadas, por ello es más frecuente en las piernas y la región abdominal y pélvica, y a esto se le denomina insuficiencia venosa.
Esta insuficiencia venosa en forma crónica ocasiona edema, cambios en la textura y coloración de la piel y en casos avanzados incluso úlceras en piel sobretodo de tobillos.
En la Insuficiencia Venosa Crónica la sangre no regresa adecuadamente al corazón provocando un estancamiento de la sangre llamado estasis venosa que favorece en un círculo vicioso la incompetencia de las válvulas, la ingurgitación venosa, edema, dolor que obliga a reposo y la posibilidad de desarrollar tromboflebitis o inflamación de la vena con formación de un coágulo.
La ruptura de los pequeños vasos capilares dejan escapar eritrocitos o glóbulos rojos que en el tejido blando de las piernas, especialmente en tobillos, pigmenta y deja un color ocre o parduzco. Al cabo de varios años, la piel es dañada por estos cambios y pueden desarrollarse úlceras, llamadas úlceras por estasis venosa que pueden abrirse e infectarse requiriendo de tratamiento especializado con el Vascular Periférico.
El diagnóstico puede realizarse durante una revisión clínica de rutina o bien el paciente puede acudir por las molestias. A la exploración física se observan trayectos venosos muy aparentes y a la presión pueden doler las piernas o bien sobre el trayecto venoso. Es probable que tratándose de una condición crónica el paciente refiera edema y cansancio de meses o años de evolución.
Cuando el flujo venoso es muy difícil, el Vascular Periférico preferirá realizar un Ultrasonido Doppler, estudio que usa ondas de sonido para proveer información acerca de sus venas y de su flujo sanguíneo indicando si existen datos de obstrucción, en qué longitud de la vena y qué tan apretada es la obstrucción lo que permitirá decidir el tipo de tratamiento.
Existen tres causas principales:
. El bloqueo del flujo sanguíneo en una vena, como por ejemplo un coágulo sanguíneo.
. Algún problema en los músculos de la pantorrilla que impida que puedan ayudar a bombear la sangre hacia el corazón.
. Una alteración en las válvulas de las venas, como ocurre en las venas varicosas.
Factores favorecen la Insuficiencia Venosa Crónica
. Herencia
. Edad
. Obesidad
. Inactividad prolongada
. Embarazo
. Daño hepático crónico
Signos y síntomas
En la fase aguda:
. Edema de tobillos, el signo más temprano.
. Edema ascendente de piernas.
. Dolor y sensación de pesantez en piernas, especialmente después de estar de pie o sentado durante un periodo largo de tiempo.
. Sensación de cansancio de las piernas.
A largo plazo
. Nuevas venas varicosas.
. Escurrimiento seroso en los sitios de ruptura de la piel dañada.
. A largo plazo se presenta dermatitis por estasis venosa que incluyen hiperpigmentación o bien úlceras por estasis venosa.
. Edema duro
. Piel áspera
. Prurito (comezón)
Clasificación de la insuficiencia venosa crónica
. Esenciales o Primarias
. Postflebíticas o Secundarias
Tratamiento
El tratamiento de la insuficiencia venosa es variable y puede incluir una o más medidas tanto higiénico-dietéticas como medicamentosas o quirúrgicas:
. El primer paso para disminuir el problema de retorno venoso es reducir el peso corporal ya que el sobrepeso o la obesidad favorecen el mal retorno y dañan las válvulas venosas. Para ello debe incluirse un régimen de alimentación cuidadosamente elegido para suplir las necesidades del sujeto evitando excesos en carbohidratos y grasas.
. En segundo lugar es importante incluir un plan de ejercicio aeróbico progresivo que puede ser a base de caminata, natación o bicicleta a excepción de los periodos de cuadros agudos de la enfermedad en que puede requerirse reposo absoluto.
. El especialista indicará en qué paciente conviene incluir compresión elástica regular y firme con media elástica que esté anatómicamente diseñada para ejercer diferentes grados de presión dependiendo de la superficie de las extremidades que se están tratando.
Una compresión extrema en una extremidad de gran volumen favorecerá la falta de retorno venoso, la presencia de edema y disminuirá el flujo arterial ocasionando severos daños a las extremidades y por tanto en estos casos están incluso proscritas.
Cuando se utilizan, las medias elásticas deben colocarse después de haber extendido a un mínimo de 45º las extremidades antes de ejercer la compresión, de otra manera al colocar las medias con las extremidades abajo se incrementará la compresión de un vena ingurgitada ocasionando dolor e incrementando el problema de retorno.
. Podrán utilizarse cremas hidratantes y antiprurigonosas en pieles que no presenten pérdida de la continuidad ni secreción. En casos de úlceras varicosas y secreción, el paciente tiende a rascarse e infectarse en cuyo caso deberán ofrecerse antibióticos que el especialista prescribirá de acuerdo las condiciones generales del paciente y su tolerancia.
. Otros tratamientos especializados pueden requerir hospitalización, reposo en cama, elevación de las extremidades y medicamentos específicos.
. Nunca, el manejo del problema de Insuficiencia Venosa deberá realizarse con remedios caseros ya que pueden dejarse pasar diagnósticos importantes como tromboflebitis o retrasarse tratamientos como en el caso de infección secundaria o disminución del flujo sanguíneo sobretodo cuando compromete secundariamente el lado arterial.
. Existe un tratamiento llamado escleroterapia, que se refiere a la inyección de un medicamento en las venas que causa que las venas varicosas se cierren y así forzar al flujo sanguíneo a regresar a través de las venas sanas, sin embargo con este procedimiento podemos obtener beneficios estéticos y funcionales, pero de manera temporal.
La selección de este procedimiento debe tomarla el especialista y tener en cuenta que las venas sanas podrán también enfermarse y ocasionar problemas más importantes posteriores. En algunos casos el tratamiento será quirúrgico y consistirá en remover las venas varicosas en todo su trayecto permitiendo que se formen vasos de drenaje alterno o secundario
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