rol del psicólogo

La situación del psicólogo en el ámbito residencial geriátrico, hoy por hoy, se encuentra poco definida y bastante minusvalorada.

La publicación del Colegio Oficial de Psicólogos de Cataluña «El papel del psicólogo en los centros residenciales geriátricos» de Sergi Arenas i Guarch y Esther Pratginestós Gonzalo, resume muy acertadamente lo que está sucediendo con la figura del psicólogo en el ámbito geriátrico, siendo generalizable en la mayor parte de los casos al resto de España.

En esta obra analiza qué funciones debería desempeñar un psicólogo en una residencia y qué funciones desempeña en realidad, así como la percepción de la figura del psicólogo tanto por la parte contratante, como por la contratada.

Este portal aboga por la figura del psicólogo en los centros geriátricos ya que el crecimiento de la población anciana ha puesto de relieve los problemas de salud relacionados con el envejecimiento, y entre ellos, los trastornos mentales.

Existe una elevada prevalencia de trastornos mentales entre los ancianos, con cifras que oscilan entre el 15-20%, según los estudios y deben tenerse en cuenta las especiales características que ofrece la enfermedad psíquica en el anciano, pudiendo destacar el solapamiento de algunas manifestaciones psicopatológicas con el envejecimiento normal, la comorbilidad con trastornos somáticos, y la importancia de los factores psicosociales.


Prevalencia de los trastornos psiquiátricos del anciano.

Demencia - 5,8%
Delirium - 25% de los ancianos hospitalizados
Depresión Mayor - 1-3%
Distimia - 2%
Síntomas depresivos - 5-20%
Trastornos por ansiedad - 5%
Esquizofrenia - 1%
Insomnio - 10%
Alcoholismo - 2-5%

Estas características aconsejan no llevar a cabo una definición diagnóstica tan precisa como en resto de la población. En cambio, podemos beneficiarnos de un cambio paradigmático desarrollado por los geriatras, para estructurar las estrategias terapéuticas en los pacientes ancianos. De esta manera, los geriatras desenfatizan los diagnósticos específicos y se concentran en denominaciones más genéricas por ejemplo "anciano inestable", "con incontinencia", etc. que definen mejor la realidad clínica del paciente y permiten realizar un abordaje terapéutico más integrador, más atentos a la recuperación funcional que al diagnóstico.

Los trastornos mentales más frecuentes en el anciano serán:
pérdida de memoria, confusión aguda, depresión, insomnio, y ansiedad.

Pérdida de Memoria

Se debe en la mayoría de los casos a un síndrome de demencia, y especialmente a la enfermedad de Alzheimer.

La demencia es un síndrome psiquiátrico orgánico caracterizado por un deterioro adquirido y persistente del funcionamiento intelectual con una afectación de al menos tres de las siguientes áreas de actividad intelectual: lenguaje, memoria, habilidades visoespaciales, personalidad o afectividad, y cognición, que incluye abstracción, cálculo, juicio, y funciones ejecutivas.

Al igual que la mayoría de las enfermedades mentales del anciano, el diagnóstico del síndrome demencial en el anciano se ve complicado por la intercurrencia de numerosas enfermedades, tanto psiquiátrica como somáticas.

La información de los familiares sobre el inicio de la enfermedad y su progreso con el tiempo son parte importante de la información necesaria para formular un diagnóstico.

La EA comienza típicamente de manera insidiosa: con pérdida de memoria, seguida de cambios en el carácter o en la afectividad. La desorientación, como consecuencia de la amnesia, también aparece relativamente pronto, seguido de afectación del lenguaje - afasia nominal -, mientras que las dispraxias y el deterioro del pensamiento y la capacidad de juicio aparecen más tardíamente.

La DV (Demencia Vascular), secundaria a múltiples infartos cerebrales, tiene típicamente un comienzo más brusco, con síntomas y signos de tipo neurológico, así como con afectación de tipo emocional precoz, seguido de un deterioro escalonado típico, que se contrapone al deterioro progresivo e inexorable de la EA.

En ambos tipos de demencia tienen una gran importancia los síntomas de tipo psiquiátrico, como apatía, agresividad, deambulación incontrolada, insomnio, agitación, depresión o delirios. La importancia se debe a que estos síntomas son causa importante de sufrimiento para el paciente, dan lugar a un deterioro importante de la calidad de vida tanto del paciente como de los cuidadores, y condicionan en gran medida la institucionalización o ingreso en Residencias de los pacientes con demencia.

Confusión Aguda

El síndrome de confusión aguda o delirium es uno de los trastornos más frecuentes en los ancianos. Puede presentarse en cualquier edad; sin embargo, es más frecuente en ancianos debido especialmente a la preexistencia de demencia. Este síndrome, es un síndrome de mal pronóstico; cuando se diagnostica en un paciente anciano durante una hospitalización, se suele alargar la misma y hay un aumento de la mortalidad tanto durante como después de la hospitalización. Diversos estudios, han demostrado que entre el 15-20% de los pacientes hospitalizados con delirium, mueren durante la hospitalización.

El delirium es un síndrome orgánico cerebral causado por uno o varios factores que dan lugar a una disfunción cerebral global. Los factores orgánicos son principalmente de cuatro tipos: enfermedades primarias cerebrales, enfermedades sistémicas que afectan al cerebro, agentes tóxicos exógenos y la abstinencia de sustancias que producen dependencia. Los estudios sobre factores desencadenantes en ancianos, encuentran con frecuencia agentes como fármacos, trastornos metabólicos, infecciones, ACVAs, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, cáncer y comicialismo. Entre los factores precipitantes se encuentran la edad, el daño cerebral previo, o la presencia de enfermedades degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer. De hecho, no es raro que un cuadro de delirium ponga de relieve una demencia subyacente que hasta entonces había pasado desapercibida.

Depresión

No es infrecuente que la depresión aparezca por primera vez después de los 60 años, aunque la mayoría de las depresiones graves tras cumplir dicha edad son recaídas. En la población anciana, la depresión con frecuencia se diagnostica mal, o no se reconoce, o queda enmascarada por síntomas somáticos o por deterioro cognoscitivo. La depresión no tratada, puede tener consecuencias dramáticas, como la institucionalización, enfermedades físicas, deterioro psicosocial o el suicidio.

Existen evidencias de que la prevalencia de depresión es mucho mayor entre los ancianos institucionalizados. Aproximadamente, entre el 10-20% de los individuos de edad igual o superior a 60 años ingresados en camas hospitalarias sin deterioro cognitivo, tienen una depresión mayor. La depresión, se asocia con frecuencia a las enfermedades médicas en los ancianos.

Los síntomas de la depresión en los ancianos pueden ser diferentes de los que aparecen en adultos más jóvenes, lo que acarrea dificultades para el diagnóstico, y conduce a que un elevado porcentaje de depresiones en el anciano carezca del tratamiento apropiado.

Otro problema que aparece con frecuencia es que la depresión en el anciano sea considerada como una consecuencia natural del proceso de envejecimiento o de otras enfermedades concomitantes. Esta falsa convicción conduce a no emplear los tratamientos antidepresivos, que alcanzan actualmente un alto grado de eficacia, de cerca del 70%.

La depresión es la enfermedad psiquiátrica más frecuente en la población anciana. Tiene una prevalencia del 1-4% en personas de edad superior a 65 años, y origina el 60% de los ingresos psiquiátricos en sujetos ancianos. Por otra parte, también está presente en el 30% de los pacientes ancianos afectados de enfermedades médicas, agudas o crónicas. Dada su relevancia social y la afectación tan importante de la calidad de vida de los que la sufren, debería existir una sensibilidad hacia el problema en todos los niveles asistenciales.

No existen diferencias muy notables en la clínica de la depresión mayor en el anciano y en adultos más jóvenes. Sin embargo, si que cambia la importancia de determinadas características a la hora de establecer un diagnóstico. Los pacientes ancianos se quejan con menor frecuencia de baja autoestima y sentimientos de culpa, mientras que las quejas somáticas, el deterioro cognoscitivo (ej. memoria, capacidad de concentración) y la fatigabilidad son más comunes. Por otra parte, el hecho de que algunos fenómenos relacionados con el proceso de envejecimiento se solapan con los síntomas clínicos de la depresión puede conducir a dificultades en el diagnóstico. Además de los cambios asociados al envejecimiento, el duelo normal ante la muerte de un ser querido también puede confundirse con la depresión. Resulta especialmente importante el diagnóstico diferencial entre el deterioro cognitivo asociado a la depresión, la denominada "pseudodemencia depresiva", y el causado por un síndrome demencial.

También es importante tener en cuenta que muchas enfermedades somáticas y diversas medicaciones y tóxicos pueden producir síntomas depresivos.

Entre las enfermedades somáticas que se asocian con mayor frecuencia con síntomas de tipo depresivo podemos contar los trastornos cardiovasculares, enfermedades del Sistema Nervioso Central, trastornos autoinmunes y anomalías endocrinológicas. También pueden jugar un papel importante la malnutrición, las anomalías electrolíticas, la anemia, la pancreatitis, el dolor crónicos y las enfermedades pulmonares. Existe un gran número de sustancias que pueden producir depresión, como los fármacos antihipertensivos, los analgésicos, y otras muchas sustancias con acción sobre el SNS. El empleo de alcohol es una causa frecuente de depresión. La mejor manera de determinar el papel de una determinada sustancia en la etiología de la depresión es llevar a cabo una historia cuidadosa, a fin de constatar si existe una relación temporal entre el empleo del fármaco y la aparición de los síntomas depresivos.

Los síndromes demenciales, incluyendo la enfermedad de Alzheimer, la demencia en la enfermedad de Parkinson y la demencia multiinfarto, también se asocian con frecuencia a depresión, así como los traumatismos craneoencefálicos. Por último, no debemos olvidar que los factores estresantes de tipo psicosocial y las dificultades económicas prolongadas también pueden causar síntomas depresivos.

A la hora de efectuar un diagnóstico diferencial de depresión en el anciano, también deben tenerse en cuenta los trastornos del sueño. El hecho de que los ancianos requieren normalmente menor tiempo de sueño que las personas más jóvenes, puede confundirse con el despertar precoz propio de la depresión. De nuevo, la historia clínica es fundamental para aclarar este punto, ya que si los trastornos del sueño son posteriores a la aparición de los síntomas depresivos, es muy posibles que sean secundarios a la depresión.

Los trastornos del carácter - formas poco adaptativas de relacionarse con el entorno - suelen generar más conflictos en la juventud, pero también continúan haciéndolo en edades avanzadas. Es probable que determinados trastornos de personalidad, como el trastorno dependiente de personalidad, con rasgos como desesperanza y baja autoestima, puedan entorpecer el diagnóstico de la depresión. Para diferenciar bien ambos trastornos, la herramienta básica es la historia clínica. La presencia de algunos síntomas depresivos, como las alteraciones del apetito y del sueño, puede ser útil a la hora de clarificar el diagnóstico.

Insomnio

Las quejas de sueño inadecuado son muy comunes entre los ancianos, y plantea numerosos problemas de diagnóstico. Cerca del 35% de los ancianos presenta problemas relacionados con el sueño, especialmente de insomnio. El diagnóstico diferencial del insomnio en el anciano comprende las siguientes entidades:

Cambios en el sueño con la edad.

Generalmente, con la edad el sueño es más escaso, fragmentado y superficial, y la latencia de sueño es mayor. Seis a ocho horas de sueño al día suelen ser suficiente en personas mayores. También se produce con mayor frecuencia somnolencia diurna, y se pasa más tiempo en la cama. Es frecuente que estos cambios se perciban como anomalías, y que produzcan una queja de insomnio.

Insomnio asociado con enfermedades mentales.

Prácticamente todos los trastornos psiquiátricos - demencia, delirium, depresión, ansiedad, trastornos psicóticos - pueden producir insomnio, así como las reacciones de adaptación a acontecimientos vitales estresantes.

Insomnio asociado a enfermedades somáticas.

Las enfermedades somáticas asociadas a dolor crónico (ej. artritis reumatoide), a dificultades respiratorias (ej. EPOC, insuficiencia cardiaca), o a obstrucción urinaria (ej. prostatismo, infecciones urinarias crónicas), pueden producir insomnio con gran frecuencia. También pueden dar lugar a insomnio la mioclonía del sueño y la apnea del sueño.

Insomnio asociado con tratamientos.

Los agentes simpaticomiméticos (ej. descongestionantes y broncodilatadores), las xantinas, algunos antidepresivos (ej. fluoxetina) y sustancias como la cafeína pueden interferir con el sueño, especialmente si se consumen por la tarde.

Insomnio relacionado con trastornos de la respiración

Por ejemplo, la apnea del sueño

Mioclonus nocturno

Movimientos o sacudidas periódicas de las piernas que alteran el sueño.

Insomnio Primario.

Si todas las causas anteriores se han descartado, nos encontramos frente a un insomnio primario.

A la luz de dicho diagnóstico diferencial, es evidente que el tratamiento del insomnio debe ir encaminado en primer lugar a eliminar las posibles causas. En cualquier caso, antes de iniciar cualquier tratamiento se deberá optimizar el cumplimiento de las normas de higiene del sueño.


Reglas de higiene del sueño en el anciano.

-Regularidad en las horas de acostarse y levantarse, tendiendo a acostarse un poco más tarde.
- Evitar las siestas, especialmente empleando la cama.
- Evitar el consumo de café, alcohol y bebidas con cafeína por la tarde.
- Ejercicio físico moderado; no por la tarde.
- Tª entre 18 y 22º
- Evitar ruidos; si es imposible, contrarrestar con ruidos monótonos y relajantes.
- Evitar colchones excesivamente mullidos; favorecer el empleo de tablas o colchones duros.
- Cena moderada 2-3 h antes de acostarse como mínimo.
- Usar la cama sólo para dormir.


Los métodos de relajación pueden emplearse con buenos resultados cuando el paciente ha desarrollado un insomnio condicionado, en el que la propia expectativa del sueño favorece la aparición de ansiedad que impide el sueño.

En cuanto al empleo de sustancias hipnóticas, existen varios fármacos disponibles, pero deben emplearse con precaución. Si analizamos la relación riesgo/beneficio, debemos establecer unas pautas concretas para la utilización de fármacos hipnóticos en el anciano:

- Limitarse a las indicaciones establecidas.
- Insistir en la comprensión de las instrucciones de uso por parte del paciente y/o un familiar.
- Utilizar la mínima dosis posible, no más de 20 días al mes y menos de tres meses, siempre que sea posible.
- Seguimiento regular del paciente, controlando especialmente las secuelas diurnas.

Ansiedad

La ansiedad es un síntoma relativamente menos frecuente en ancianos que entre sujetos más jóvenes, especialmente las formas de comienzo a edad avanzada. Quizás por ello han recibido poca atención en la literatura especializada, aunque diversos estudios epidemiológicos establecen que hasta un 20% de la población mayor de 65 años puede presentar síntomas patológicos de ansiedad. En cuanto a la forma clínica de los trastornos de ansiedad en el anciano, la más frecuente son los trastornos de ansiedad generalizada (TAG), que pueden alcanzar hasta el 5% de la población, y los trastornos de adaptación a circunstancias estresantes y adversas, frecuentes en la vejez. Es frecuente entre los ancianos la comorbilidad entre TAG y depresión.

Otro factor que afecta al reconocimiento de la ansiedad entre los ancianos es la abundancia de síntomas somáticos de ansiedad. Esta ansiedad "somatizada", que se traduce en una queja o en una demanda de atención a nivel somático, generalmente a un profesional no especializado, suele pasarle fácilmente inadvertida.

Por otra parte, en los ancianos abundan más que en sujetos más jóvenes las formas de ansiedad asociadas a enfermedades médicas, lo que siempre debemos tener en cuenta a la hora del diagnóstico.

Por otra parte, no debemos olvidar que la ansiedad acompaña con frecuencia casi a cualquier tipo de trastorno psiquiátrico, pero de forma especial en el anciano a las demencias y a los trastornos depresivos.

También debemos tener en cuenta la posibilidad de que los síntomas de ansiedad se deban a un miedo justificado. Existen numerosas situaciones en la vida moderna, especialmente en las grandes ciudades y en ancianos que viven solos, que pueden causar miedo e inseguridad a las personas mayores, especialmente las amenazas a su seguridad personal.

Con todo lo anterior, queda patente la necesidad de una atención psicológica y psiquiátrica adecuada a nuestros mayores, circunstancia que no suele contemplarse cuando un centro geriátrico contrata un psicólogo que en muchas ocasiones, desempeña un papel que no le corresponde.


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