plan general de intervención > PGI residencias

Introducción

1. Objetivos generales
1.1 Objetivos dirigidos a la persona mayor
1.2 Objetivos dirigidos a la familia
1.3 Objetivos dirigidos al personal de la residencia
1.4 Objetivos dirigidos al ambiente residencial
1.5 Objetivos dirigidos a la comunidad

2. Programas de Intervención
2.1 Programas de intervención con la persona mayor
2.2 Programas de intervención ambiental
2.3 Programas de Recursos Humanos
2.4 Programas de intervención con la familia
2.5 Programas de integración comunitaria

3. Gestión del Plan de Intervención
3.1 Implantación
3.1.1 Unidad de implantación: Equipo Interdisciplinar
3.1.2 Metodología

Introducción

La intervención en residencia es un proceso dinámico, como lo es la realidad social, y por tanto, en continua adaptación a nuevas situaciones de la demanda para ofrecer soluciones, en cada momento, con los programas y servicios adecuados.

Además, este proceso de intervención ha de ser global, interactuando los diversos componentes que lo integran: residentes, profesionales, ambiente (físico y social), familias y contexto comunitario.

Este proceso de intervención debe desarrollarse de forma organizada mediante un plan de intervención o marco de referencia, que lo englobe y de sentido, siendo su finalidad la optimización en el logro de los objetivos.

1. Objetivos Generales

1.1 Objetivos dirigidos a la persona mayor

- Facilitar la adaptación e integración en el medio residencial ofreciéndole apoyo psicosocial y la atención sociosanitaria que por su situación requiera.

- Recuperar y/o mantener la mayor autonomía posible, evitando la sobreprotección en los cuidados y potenciando sus capacidades de desarrollo personal: psíquicas, físicas y sociales.

- Desarrollar su autoestima, estado de ánimo y habilidad social, mediante la participación en actividades adecuadas.

- Promover su integración social, facilitándole el acceso y participación en el contexto social comunitario.

1.2 Objetivos dirigidos a la familia

- Facilitar la implicación de la familia, como cuidador natural, en la atención al residente con medidas de mantenimiento y refuerzo del apoyo familiar

- Fomentar la cooperación de los familiares, como grupo de intereses comunes, desarrollando cauces efectivos de participación en el centro.

1.3 Objetivos dirigidos al personal de la residencia

- proporcionar mediante la formación continua, conocimientos, habilidades y actitudes que garanticen una eficaz y eficiente atención de calidad.

- Favorecer la satisfacción laboral con la mejora ne la organización de la actividad profesional y el desarrollo del trabajo en equipo en un buen clima social.

1.4 Objetivos dirigidos al ambiente residencial

- Lograr un entorno físico estimulante, seguro y confortable que favorezca la autonomía y bienestar de la persona mayor.

- Organizar la dinámica del centro en un ambiente social de participación y fluídas relaciones, establecidas desde la garantía y fomento de los derechos personales y privilegios sociales.

1.5 Objetivos dirigidos a la comunidad

- Impulsar la apertura e integración comunitaria de la residencia mediante la coordinación con los diversos recursos del contexto social.

- Prestar apoyo a la persona mayor y familia cuidadora potenciando y diversificando servicios y modalidades asistenciales alternativas de mantenimiento en el medio habitual

- Promover y organizar la colaboración del voluntariado social en la residencia

2. Programas de Intervención

El Plan se configura, como sistema de intervención global con el conjunto de programas interrelacionados, dirigidos a los objetivos anteriores, a través de los cuales se organizan y gestionan todos los servicios y práctica asistencial en las diversas áreas (salud, integración social, relación familiar, actividades…) a aplicar de forma interdisciplinar e individualizada en las distintas y cambiantes situaciones personales.

Para ello, los programas deberán ser abiertos y flexibles, es decir, con capacidad de expansión y adaptación a una realidad social concreta y dinámica a la que atender en sus distintas dimensiones y en su misma dirección de cambio. Deberán ademas, como condición imprescindible, obedecer a unos principios y modelo de residencia, dentro de un plan global de intervención que les sirva de referencia.

En base a esta idea, se propone el siguiente esquema general programático que configura el plan de intervención:

2.1 Programas de intevención con la persona mayor

Integran la atención directa interdisciplinar de apoyo y cuidados individualizados:

- Apoyo a la Adaptación e Integración: organiza la intervención profesional al ingreso para facilitar su satisfacción en el medio residencial.

- Atención Sociosanitaria: ofrece cuidados en función de las necesidades individuales a través de programas generales y específicos ( cuidados básicos de enfermería, rehabilitación, demencias, problemas sensoriales, terminales, etc.)

- Actividades terapéuticas:
para el desarrollo de las capacidades personales mediante la participación grupal en diversas actividades de estimulación funcional, cognitiva y social.

2.2 Programas de intervención ambiental

Medidas en el ambiente físico y social facilitadotas de su autonomía, convivencia y desarrollo personal:

- Adaptación del contexto físico: para ofrecer un espacio accesible, seguro, estimulante y agradable, que favorezca el confort y normal desenvolvimiento.

- Adaptación del ambiente social: organizando el funcionamiento del centro para tener un clima social participativo (residente-personal-familias) en unas fluídas relaciones democráticas, basadas en el respeto a los derechos personales.

2.3 Programas de Recursos Humanos

Garantía de una atención profesional cualificada mediante la formación continuada del personal asistencial, el desarrollo del trabajo en equipo y otras medidas dirigidas hacia una mayor participación y satisfacción profesional.

2.4 Programas de intervención con la familia

Actuaciones dirigidas a la implicación de la familia como agente de intervención en la residencia:

- Apoyo familiar: se centra en favorecer, a nivel individual, la implicación de la familia como vínculo afectivo y cuidador natural en la atención residencial.

- Participación familiar en el centro: para impulsar la colaboración familiar, a nivel colectivo, como grupo con intereses comunes, desarrollando cauces de participación efectiva en la residencia (asociacionismo).

2.5 Programas de integración comunitaria

Organiza, mediante la coordinación comunitaria, la colaboración con los diversos servicios del contexto social para la mejor atención e integración social de los mayores en una optimización de los recursos comunitarios:

- Actividades de Integración social: incluye diversas actividades de animación sociocultural al objeto de mantener la participación social en la comunidad.

- Apoyo a los Mayores de la Comunidad: ofrece servicios desde las residencias ara el mantenimiento de la persona mayor en su entorno habitual.

- Colaboradores Sociales: pretende potenciar y organizar la labor de apoyo de colaboración social en la residencia, complementaria al trabajo de los profesionales.

3. Gestión del Plan de Intervención

3.1 Implantación

Cada residencia ha de elaborar su propio Plan de Intervención con los correspondientes programas que organicen y gestionen los servicios y atención del centro. Para ello, los programas generales propuestos serán especificados y desarrollados con las estrategias y actuaciones que los profesionales de cada residencia, conocedores de las peculiaridades del centro, consideren más efectivas para el logro de los objetivos establecidos.

En cualquier caso, los programas han de ser suficientes, abarcando las distintas dimensiones del sistema de intervención, y adecuados a la realidad del centro, dando respuesta a las situaciones y principales necesidades de la población atendida de acuerdo a las características y posibilidades de la residencia.

En definitiva, no se trata de ofrecer una atención uniforme y preestablecida en todas las residencias, ya que cada centro tiene, y debe tener, su propia entidad, estilo y diferencias que lo distinguen de los demás. Sin embargo, sí deben ser comunes las líneas generales de actuación, así como la metodología e instrumentos básicos de registro de información que permitan la evaluación y control de calidad necesarios en todas las residencias para ofrecer una atención cualificada a la que todas y cada una de lsa personas atendidas tienen legítimo derecho.

3.1.1 Unidad de implantación: Equipo Interdisciplinar

La intervención en residencia requiere un abordaje interdisciplinar con una metodología de trabajo en equipo de los distintos profesionales asistenciales que, desde un conocimiento global del Plan de Intervención, con una filosofía compartida y objetivos comunes, establezcan y asuman sus funciones y responsabilidades en relación al propio Plan.

Funciones del E.I

- Diseño, implantación, desarrollo y evaluación continuada del Plan General de Intervención (PIR)

- Elaboración, desarrollo, seguimiento y evaluación del Plan Individual de Intervención de cada residente.

- Elaboración y cumplementación de los documentos correspondientes del sistema de información: Código de la práctica asistencial, Manual del Centro, Protocolo de evaluación, etc.

3.1.2 Metodología

Para la organización y desarrollo del plan de intervención se utilizará una metodología general común a todos los centros residenciales, basada en el trabajo interdisciplinar por objetivos:

- En los correspondientes programas del PIR (Metodología de programas)

- En cada residente para la atención individualizada (Metodología de individualización del Plan)

a) Metodología de programación

Los programas de intervención serán elaborados y desarrollados con una metodología básica común de acuerdo a las siguientes fases del proceso continuo de intervención residencial.

1. Estudio de necesidades: los programas serán pertinentes en la medida en que den respuesta a las necesidades del grupo de población objeto de intervención. Es condicion necesaria y previa a la programación, elaborar un minucioso diagnóstico de necesidades: características y necesidades de las personas mayores (nivel físico, psíquico y social) y de las distintas áreas que abarcan los programas descritos.

2. Estudio de recursos: buscando en un análisis minucioso el mejor aprovechamiento de los medios humanos, materiales y financieros disponibles y su ajuste a las necesidades.

3. Definir objetivos: adecuados a las necesidades detectadas y recursos disponibles, reales, medibles, compatibles entresí y acordes a los objetivos generales del sistema de intervención.

4. Establecer actuaciones: planificar actuaciones o estrategias, escoger las alternativas más apropiadas para los objetivos, organizar dichas actuaciones y temporalizarlas.

5. Seguimiento y evaluación: durante el desarrollo de los programas, se realizará un seguimiento de los mismos en las siguientes fases:

- Evaluación del diseño: una vez detectadas las necesidades, analizados los recursos y definidos unos objetivos y actuaciones, se evaluará este diseño de programa para determinar en qué grado son idóneas y factibles las acciones propuestas para resolver la situación de entrada al sistema.

- Evaluación del desempeño: analiza la forma en que se está comportando un p rograma en relación a las previsiones hechas. Para ello, valora las actuaciones y la metodología en la ejecución de esas tareas. Sirve para la retroalimentación del programa con las correcciones oportunas.

- Evaluación del impacto: mide en qué grado los resultados confirman haber alcanczado los objetivos establecidos (eficacia); la relación entre el esfuerzo invertido y los beneficios obtenidos (eficiencia); así como, los efectos (previstos y no previstos) sobre la población beneficiaria (efectividad).

6. Toma de decisiones: en función de la evaluación de los resultados de un programa a partir del análisis de su eficacia, efectividad y eficiencia, se podrá decidir sobre el futuro desarrollo del mismo. Si se han alcanzado los objetivos y se cumplen los criterios de eficiencia y ausencia de efectos negativos, el programa no necesitará modificaciones. Si, por el contrario, no se cumple alguno de los criterios, el programa deberá ajustarse antes de ser aplicado de nuevo.

b) Metodología de Individualización del Plan

La metodología interdisciplinar para individualizar la atención en cada residente se basa en el trabajo por objetivos específicos en las diferentes áreas de autonomía personal (AVD, Movilidad, Funciones Cognitivas y Relación/Integración) que se desarrolla en las siguientes fases de intervención:

1. Evaluación inicial interdisciplinar:

La situación física, psíquica y social del nuevo ingreso, será evaluada durante los primeros días de estancia por los diferentes miembros del Equipo.

2. Valoración inicial interdisciplinar: diseño del plan individual

- Priorizar necesidades: se realizará una reunión de equipo para, con una puesta en común de la información recogida, valorar el estado clínico, funcional, cognitivo y social del residente, identificar –priorizando- sus necesidades, y diseñar el plan individual de intervención.

- Consensuar y delimitar el objetivo: Relacionados con las cuatro áreas de autonomía siguientes: AVD, movilidad, funciones cognitivas y relación social.

- Incluir en los programas de intervención específicos: en función de los objetivos se procederá a derivar a los programas específicos que se consideren adecuados.

- Prescribir pautas concretas: Se prescribirán en los distintos programas a aplicar pautas concretas (médicas, sociales, ambientales, conductuales, etc.) para cada caso.

- Intercambio y consenso de la intervención: Se realizará consensuando con el residente y/o la familia el plan individual y su participación en él. De esta forma el plan individual formalizado en el documento correspondiente (Protocolo de intervención integral) se constituye como un contrato asistencial del centro con la persona atendida.

3. Intervención y seguimiento del Plan Individual: sistema de tutorías.

Los distintos profesionales del centro aplicarán los planes individualizados siguiendo las actuaciones y pautas consensuadas interdisciplinarmente para cada caso. Para facilitar dicha aplicación y seguimiento, se procederá en cada centro a organizar el sistema de tutorías: asignación proporcional a las auxiliares del seguimiento de los residentes. Cada auxiliar/tutor – o persona de referencia- realizará un seguimiento continuado de los casos asignados, consistente en valorar su evolución (bimestralmente) según el protocolo de evaluación por áreas de autonomía, y participará en las reuniones de equipo que se establezcan para dichos casos. Este sistema de seguimiento se complementa con la recogida de información en el instrumento común – hoja de incidencias- sobre los sucesos o incidencias que, por su carácter no habitual, puedan alterar el plan individual.

4. Evaluación del plan individual

La evaluación general del Plan Individual, por parte del todo el Equipo, se realizará semestralmente. En ella se evaluará de nuevo la situación individual (nuevas valoraciones, nuevas necesidades, cambios en el plan individual de intervención, cambio de pautas). No obstante, por diferentes motivos (situaciones inesperadas, marcha inadecuada del plan de intervención, dificultades en la aplicación de las pautas, etc.), el auxiliar tutor/a o persona de referencia, podrá solicitar reuniones de seguimiento antes del período de seis meses.

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